Распечатать

Центр красоты и релаксации
FIRST SPA

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО _______________

 Медицинская документация

Форма № 25/у

 Утверждена Минздравом СССР

04.10.80   № 1030

     

Пол: ______________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

домашний ___________, служебный ______________, мобильный ____________

Адрес: ______________________________________________________________________________________________________

 

(наименование и характер производства)

Профессия, должность: _________________________________________________________________________________________

 

Иждивенец: _________________________________________________________________________________________________

 

Дата заполнения карты: ___________________________________________

         

(гепатит, туберкулез, ВИЧ,  RW, герпес)

Хронические заболевания:
_________________________________________________________________________________________________________

Эндокринологические заболевания:
_________________________________________________________________________________________________________

Дата последних mensis. Регулярность цикла:
_________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные ранее операции, травмы:
_________________________________________________________________________________________________________

Противопоказанные лекарства: _________________________________________________________________________________________________________

Последние инъекционные процедуры:
_________________________________________________________________________________________________________

  О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:

(отметить ДА или НЕТ в списке заболеваний указанных ниже)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ	ДА	НЕТ
Аллергические реакции на медикаменты, другие препараты, пищу
Заболевания сердца
Заболевания сосудов (тромбоз, флебит, варикоз)
Повышается или понижается у Вас артериальное давление?
Бывает ли головокружение, потеря сознания, отдышка и т.д. при введении анестетиков и других лекарственных препаратов?
Заболевания крови
Заболевания печени
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы
Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания легких
Заболевания кожи
Наличие межпозвоночных грыж и операций на позвоночник
Заболевания костной системы, суставов
Проводилось ли лечение других заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы?
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Беременность, период лактации
Венерические заболевания
Металлические импланты, штифты, протезы
Являетесь ли Вы донором?
Переливания крови (когда проводилось)
Проводились ли инъекции за последние 6 месяцев (внутримышечные, подкожные и др.)
Были ли (или есть) грибковые заболевания
Шрамы, рубцы, склонность к келоидным образованиям
Были ли (или есть) необъяснимые длительные лихорадки
Длительные боли в горле или затрудненное глотание
Головные боли, мигрени
Отмечаете ли Вы потерю веса за последние 6 месяцев?

         

Цель визита: _____________________________________________________________________________________________

   

Консультации специалистов:

_________________________________________________________________________________________________________

 

Противопоказания: _________________________________________________________________________________________

   

Обязуюсь в дальнейшем информировать обо всех изменениях своего состояния, предупрежден(а), что в случае не информирования или ненадлежащего информирования мною «FIRST SPA», последний не несет ответственности за причиненный мне вследствие этого вред.